Daniel Kaul, MD, преглед на Boyarsky BJ et al. JAMA 2021 4 Май Boyarsky BJ et al. JAMA 2021 1 Юни Marinaki S et al. Am J Transplant 2021 17 Април

Няколко скорошни кохортни проучвания предоставят някои насоки.

Епидемията в САЩ изглежда намалява, тъй като ваксините срещу COVID-19 са много ефективни и безопасни; поради това, CDC наскоро разхлаби препоръката за носене на маски от ваксинираните индивиди на повечето места. Въпреки това, тъй като имунокомпрометираните лица, които съставляват до 5% от възрастните в САЩ, като цяло не са били включени в проучванията на ваксините, ефикасността им при тази популация остава неизвестна. Все пак, тези пациенти се нуждаят от отговори относно необходимостта от бустер дози, ползата на провеждане на тестове за антитела след ваксинира, както и за целесъобразността да бъде продължено спазването на социална дистанция и носенето на маска.

До момента, много от проучванията за ваксините са кохортни и оценяват антителата срещу SARS-CoV-2 spike-протеина след прилагане на една или две дози ваксина (предимно иРНК базирани). Използват се различни серологични тестове за оценка и резултатите често се сравняват с тези при имунокомпетентни лица, при които обикновено има почти 100% сероконверсия. Резултатите от рецензираното проучване на базата данни до момента са обобщени в таблицата по-горе.

При интерпретиране на тези данни е важно да разберем, че все още не e изяснена клиничното въздействие на антителния отговор срещу spike-протеина. Всъщност, наскоро FDA даде съвет да не се проверят нивата на антитела след ваксиниране, тъй като положителните титри може да не са израз на защита, а отрицателните титри може и да не указват податливост.⁹ Т-клетъчните отговори (които не се измерват директно при серологичните тестове) може да осигурят някаква защита, особено срещу тежко заболяване.

Въпреки това, може би се оформя някакво познание в тази посока. Употребата на имуносупресивни средства за потискане на функцията на В-клетките (напр. микофенолат, ритуксимаб) се свързва с лош антителен отговор към ваксината, както се случва при хората в по-напреднала възраст. Дори ниски дози кортикостероиди могат да влошат серологичния отговор. При пациентите с рак вероятността за сероконверсия се повишава ако ваксината се постави извън времето на активно лечение (въпреки че пациентите с В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия може да са изключение).

Известно е, че ефикасността на много ваксини намалява при имуносупресирани пациенти и това може да е валидно и за ваксините срещу COVID-19 – но би ли могла да бъде от полза трета доза? В поредица от случаи, изследователите са описали резултатите при 30 човека, трансплантирани със солидни органи, които са показали нисък или никакъв антителен отговор след поставяне на две дози иРНК ваксина. След това, половината получават бустер с ваксина Ad26.COV2.S (Johnson&Johnson), а другата половина – трета доза иРНК ваксина. Сред 6-те пациенти с нисък първоначален антителен отговор, 100% са постигнали висок титър на антитела след третата доза; сред 24-те човека без отговор към първоначалната серия ваксини, само 25% впоследствие са образували високи титри.¹⁰

Докато очакваме допълнителни данни и препоръки, как трябва да съветваме нашите имунокомпрометирани пациенти?

Трябва ли да бъдат проверявани след ваксинацията титрите на антителата срещу spike-протеина като рутинна практика?

• Тъй като все още не знаем какво е клиничното значение на тези резултати, рутинното изследване на тези титри не се препоръчва, защото могат да създадат фалшива сигурност за придобита защита или пък фалшиви притеснения за уязвимост (липса или недостатъчна защита, бел.ред.).
• Някои от наличните в търговската мрежа тестове не са насочени към spike-протеина и се очаква да се позитивират само при имунен отговор, предизвикан от заразяване по естествен път (с живия вирус, бел.ред.).

Трябва ли имуносупресираните пациенти да получават допълнителни (бустерни) дози от ваксината?

• Наличните данни за безопасност или ефикасност в подкрепа на тази практика са твърде ограничени, поради което не включена в настоящото спешно разрешение за употреба; в момента текат проучвания по темата.

Трябва ли ваксинираните, имунокомпрометирани пациенти да спазват указанията на CDC за носене на маски и социална дистанция?

• Новите насоки за CDC, които обвързват ваксинацията с препоръките за носене на маска, са особено предизвикателство, пред което са изправени имунокомпрометираните пациенти, чиято експозиция към неваксинирани, но решили да не носят маски лица, може да се повиши прогресивно (най-вече, защото на практика няма как да се вмени насила изпълнението на тази препоръка – задължителното носене на маски от неваксинирани, бел.ред.).
• Информирам всички мои имунокомпрометирани пациенти, че трябва да се ваксинират, но не могат да разчитат, че това ще им осигури безопасност; за това трябва да продължат да носят маски и да прилагат социалното дистанциране – Насърчаването на ваксинацията на близките контакти на имунокомпрометираните пациенти също трябва да помогне за намаляване на риска от предаване на инфекцията.

Как наличието на имуносупресивно състояние следва да промени избора на време за прилагане на ваксината?

• Когато е възможно, ваксинирането трябва да стане в период на редуцирана имуносупресия (напр. между циклите на химиотерапия, преди трансплантация на солидни органи).
• Ритуксимаб може да е особено проблемен (вероятно поради мощния му ефект върху В-клетките). В този случай, когато е възможно, ваксинацията трябва да се планира и извърши в най-близък до края на цикъла момент.
• В повечето случаи, особено при трансплантираните пациенти, не се препоръчва редукция на необходимата имуносупресия в опит да се увеличи имунния отговор към ваксината. Все пак, Американският колеж по ревматология препоръчва в продължение на 1 до 2 седмици след ваксинацията да се приложи някаква имуномодулираща терапия при пациенти със стабилизирано заболяване (напр. микофенолат или метотрексат).¹¹

Няколко планирани и текущи проучвания би трябвало да осигурят по-ясни отговори на въпросите, пред които са изправени имунокомпрометираните пациенти. Междувременно можем да предложим разумни насоки въз основа на посочените по-горе ограничени данни, както и на здравия разум.

Литература:

1. Boyarsky BJ et al. Immunogenicity of a single dose of SARS-CoV-2 messenger RNA vaccine in solid organ transplant recipients. JAMA 2021 May 4; 325:1784.
2. Boyarsky BJ et al. Antibody response to 2-dose SARS-CoV-2 mRNA vaccine series in solid organ transplant recipients. JAMA 2021 Jun 1; 325:2204.
3. Marinaki S et al. Immunogenicity of SARS-CoV-2 BNT162b2 vaccine in solid organ transplant recipients. Am J Transplant 2021 Apr 17; [e-pub].
4. Grupper A et al. Reduced humoral response to mRNA SARS-CoV-2 BNT162b2 vaccine in kidney transplant recipients without prior exposure to the virus. Am J Transplant 2021 Apr 18; [e-pub].
5. Geisen UM et al. Immunogenicity and safety of anti-SARS-CoV-2 mRNA vaccines in patients with chronic inflammatory conditions and immunosuppressive therapy in a monocentric cohort. Ann Rheum Dis 2021 Mar 24; [e-pub].
6. Monin L et al. Safety and immunogenicity of one versus two doses of the COVID-19 vaccine BNT162b2 for patients with cancer: Interim analysis of a prospective observational study. Lancet Oncol 2021 Jun; 22:765.
7. Bird S et al. Response to first vaccination against SARS-CoV-2 in patients with multiple myeloma. Lancet Haematol 2021 Jun; 8:e389.
8. Anand S et al. Serial SARS-CoV-2 receptor-binding domain antibody responses in patients receiving dialysis. Ann Intern Med 2021 May 18; [e-pub].
9. FDA in Brief: FDA advises against use of SARS-CoV-2 antibody test results to evaluate immunity or protection from COVID-19, including after vaccination [press release]. Silver Spring, MD: U.S. Food and Drug Administration; 2021 May 19.
10. Werbel WA et al. Safety and immunogenicity of a third dose of SARS-CoV-2 vaccine in solid organ transplant recipients: A case series. Ann Intern Med 2021 Jun 14; [e-pub].
11. American College of Rheumatology COVID-19 Vaccine Clinical Guidance Task Force. COVID-19 vaccine clinical guidance summary for patients with rheumatic and musculoskeletal diseases.